郭玉兴医生的科普号

一、背景随着老龄化社会的到来，越来越多的患者需要应用抗骨吸收药物，这其中以骨质疏松人群和骨转移癌患者最为常见。长期应用抗骨吸收药物的患者，容易出现出现拔牙创不愈合（或者牙齿自然脱落）、进而引起颌骨炎症

各位患者朋友好！我是郭玉兴医生，非常感谢各位患者来北京大学口腔医院就诊。我的出诊信息如下：出诊时间：每周四下午，北京大学口腔医院医疗楼8楼口腔颌面外科7诊室，看复诊患者，可好大夫预约。每周五上午，北京大学口腔医院综合楼3楼激光科，看复诊患者，可好大夫预约。出诊地点：北京大学口腔医院（魏公村总院）。挂号途径：北京大学口腔医院APP挂号（每次15个初诊号），另外每周四下午和周五上午可以在好大夫进行预约加班门诊（每周5个名额），加班门诊的患者需要在全部初诊看完后才开始看，估计需要下午3-4点或上午10-11点后才开始。复诊患者挂号：可以每周四下午1点半到医疗楼8楼口腔颌面外科7诊室找郭医生加号。可以每周五上午8点半到综合楼三楼激光科找郭医生加号复诊患者定义：手术后复查的患者，或者经过初诊面诊过后需要再次就诊看片子定方案的患者。住院流程：1.一般途径：门诊就诊-麻醉评估（如果需要）-等待住院通知2.需要进行麻醉评估的患者：所有＞60岁的患者，所有心脏、肺部、脑、严重高血压、糖尿病等系统性疾病患者，大多数颌骨骨髓炎患者（患其他部位肿瘤，如肺癌、肾癌等）都需要进行麻醉评估。麻醉评估需要准备的检查报告：肺功能、超声心动图、心电图、其他（相关疾病的检查资料，如甲状腺术后患者需要提供近期甲状腺功能水平结果），以上结果在当地或北京其他综合医院（二级或三级医院）完成，时间不长于1月。以上检查不能在北京大学口腔医院完成，专科医院不能配备这么多的检查设备。麻醉评估地点：北京大学口腔医院综合楼三楼激光科麻醉评估时间：每周二、周四上午麻醉评估的专家：是北京大学口腔医院在手术室进行麻醉操作的麻醉专家，经验丰富。麻醉评估需要挂号吗？1）需要挂号，但不是在北京大学口腔医院APP上挂号。2）每周二或每周四上午，到综合楼三楼激光科护士台，找护士加号。3）加完号后，等待麻醉医生评估，一般当天上午就可以完成评估。4）如果麻醉评估顺利通过的话，就可以等待住院通知了。如果没有通过，可能会建议到综合医院治疗，或进一步完善相关的检查，再次进行评估。3.外地患者如何可以早些排队住院（仅针对郭玉兴医生的患者）？郭医生是周四下午门诊，建议希望找郭医生就诊的患者，提前在当地完成麻醉评估所需要的检查，周四上午进行麻醉评估。有些患者担心没有找郭医生面诊过，麻醉专家会不会不给评估。其实不必要担心，郭医生之前和麻醉专家沟通过，他们会按照上述程序安排麻醉评估的。这样，在下午找郭医生就诊时，就已经有了麻醉评估结果，接下来排队等床位。根据病情程度（口腔恶性肿瘤＞急性炎症＞良性肿瘤＞轻度炎症＞小肿瘤或问题），排队时间也不太一样，口腔恶性肿瘤患者会有优先住院，其次为其他相对严重的炎症性疾病，然后其他良性肿瘤等。4.能否不进行麻醉评估也能早些住院（仅针对郭玉兴医生的患者）？很多患者朋友会问，因为种种原因，未能完成以上检查，也没有进行麻醉评估，能否早些入院呢？郭医生目前除了北京大学口腔医院，还会在与北京大学口腔医院有医联体合作关系的三级综合医院（主要是北京大学国际医院和河北省保定市第二医院）安排患者入院，他每周会在这些合作医院进行手术（多点执业）。1）这些合作医院的口腔颌面外科病房为北大口腔医院共建病房，病房管理是由北大口腔医院派驻人员负责。2）合作医院的地理位置在北京或者河北：北京：北京大学国际医院，地理位置在昌平区生命科技园附近，为三级综合医院，A类医保，设备先进，管理规范；河北：保定市第二医院，为三级甲等综合医院，地理位置在保定市东风西路338号，郭玉兴医生在每周一手术，周二上午门诊。以上两家医院均为综合性医院，且为医保/农合医院。3）这些综合医院优势明显，许多老年患者及骨髓炎患者需要进行多学科会诊（如心脏、肺部、脑、肝肾等），麻醉评估都可以在医院内部完成。包括输血，ICU等优势对于老年、癌症患者等人群是非常适合的。5.如何入住北京大学口腔医院合作的医院多呢？首先在北京大学口腔医院进行面诊，郭医生会开住院单，然后将住院单相关信息传递给合作医院病房负责人员，由合作医院人员电话联系安排住院，完善术前检查。然后安排手术，郭医生来院进行手术。合作医院住院的安排时间，一般1-2周内可以安排入院。谢谢各位患者朋友的阅读，希望早日解决病痛，恢复健康。

目前北京大学口腔医院与北京及国内（河北保定市，福建莆田，内蒙古呼和浩特，海南三亚等）多个单位进行医联体合作、科室共建，郭玉兴医师每周在多个单位进行门诊和手术，具体安排如下，请各位患者朋友周知。北京大学口腔医院优势：为专科医院，团队、器械及配套专业化程度高，缺少综合医疗支撑，无ICU、心内科、神经内科及呼吸内科，对老年患者及同时患有肿瘤、心脏疾病、呼吸疾病等系统疾病的患者不利，出现相关问题后，较难得到解决。北京大学国际医院优势：民营三级医院，医疗设施先进，管理规范，A类医保（不用选择定点医院），管理团队为北京大学口腔医院派驻人员，所有医生均毕业于北京大学口腔医院，治疗理念及原则与北京大学口腔医院相同，传承度高。保定市第二医院优势：当地三级甲等医院，综合实力强，设备完善，与北京大学口腔医院为紧密型医联体关系，派驻专家团队长期坐诊和手术，从北京高铁至保定40min到达，排队时间短，专家亲自进行手术，可以应用医保、新农合等等。注：郭玉兴医生目前担任北京大学口腔医院-保定市第二医院口腔专科医联体项目负责人，保定市第二医院口腔院区学术院长，每周一进行预约的手术治疗，周二进行门诊，出诊地点为主院区(东风西路)三楼口腔颌面外科二诊室。出诊时间合适地点：周二上午，保定市第二医院本院门诊楼三楼，既看初诊，也看复诊。周四下午，北大口腔医院医疗楼八楼外科七诊室，只看初诊。周五上午，北大口腔医院综合科三楼激光科一诊室，既看初诊，也看复诊。北京大学口腔医院麻醉评估流程：1.需要进行麻醉评估的患者有哪些？所有＞60岁的患者，所有心脏、肺部、脑、严重高血压、糖尿病等系统性疾病患者，大多数颌骨骨髓炎患者（患其他部位肿瘤，如肺癌、肾癌等）及预计要进行较大创伤手术的患者都需要进行麻醉评估。2.麻醉评估通过是不是住院手术就是安全的了？麻醉评估通过不代表手术不会出现并发症，如心梗、脑梗、肺炎/肺栓塞等，一旦出现此类情况，口腔医院作为口腔专科医院不能充分治疗，需要多方会诊，必要时转院治疗。3.麻醉评估需要准备的检查报告：肺功能、超声心动图、心电图、其他（相关疾病的检查资料，如甲状腺术后患者需要提供近期甲状腺功能水平结果）如果为皮瓣修复患者还需要完成颈部和下肢超声检查，以上结果在当地或北京其他综合医院（二级或三级医院）完成，时间不长于1月。以上检查不能在北京大学口腔医院完成，专科医院不能配备这么多的检查设备。4.麻醉评估地点：北京大学口腔医院综合楼三楼激光科麻醉评估时间：每周二、每周四上午麻醉评估的专家：都是在手术室进行麻醉操作的麻醉专家，经验丰富。麻醉评估是否可以在当地医院完成：不可以，麻醉评估是为保障手术安全进行的质量评价，需由所进行手术的医院完成。5.麻醉评估需要挂号吗？需要挂号，但不是在北京大学口腔医院APP上挂号。每周二或每周四上午，到综合楼三楼激光科护士台，找护士加号。加完号后，等待麻醉医生评估，一般当天上午可以完成评估。如果麻醉评估顺利通过的话，就可以等待住院通知了。如果没有通过，可能会建议到综合医院治疗，或进一步完善相关的检查，再次进行评估。6.麻醉评估过后多久能安排住院？根据病情轻重，排队住院时间不等，优先安排口腔恶性肿瘤患者，其次为良性肿瘤患者，最后是炎症及其他囊肿类疾病患者。一般麻醉评估后2-4周可安排入院，如果患者为高度恶性肿瘤，一般2周左右可安排入院。谢谢各位患者朋友。

?????????在临床工作中，出现很多应用了抗骨吸收药物（双膦酸盐类药物，如唑来膦酸；RANKL单抗，如地舒单抗）或抗血管生成药物（常见的安罗替尼、舒尼替尼、仑伐替尼、卡博替尼等）的患者（主要是骨转移癌或者骨质疏松患者）因为拔完牙之后出现了颌骨骨髓炎。很多人因为牙齿有炎症，又不想出现拔牙后不愈合引起的颌骨坏死，就找到了口腔外科医生帮助他们拔除病源牙牙。那么怎么样拔牙才能避免出现骨坏死或者骨髓炎？让病人既解决了疾患，又不会产生新的问题。为此北京大学口腔医院的郭玉兴副主任医师与大家分享他的经验和思考。?MRONJ风险因素?药物相关性骨髓炎的风险因素包括感染、牙槽创伤及免疫功能障碍。很多人认为牙槽的创伤是最重要的一个因素。在2003年的Marx教授文章报道中，77.7%有拔牙病史，2004年的Ruggiero教授文章报道中86%有拔牙病史。所以说该类患者拔牙很容易出现药物相关性骨坏死。除了牙槽创伤之外，局部有感染的条件和环境也是发生骨髓炎的一个因素。除了这两个因素之外，还有跟免疫相关的免疫功能状态的因素。比如：有糖尿病的患者或者有风湿病的患者，也容易出现药物相关性骨坏死。既然拔牙容易引起骨坏死，是不是不拔牙就不出现骨坏死呢？其实我们临床上遇到一些患者一直在静等牙齿脱落，发现脱落后牙齿也不会愈合，而是出现颌骨骨髓炎。现在很多用药的病人，我们知道他拔完牙之后容易出现创口长不上的问题，甚至出现骨髓炎。不管是医生还是患者都认为拔牙是一个非常危险的操作，双方都是谈虎色变的状态。?化疗前口腔评估可减少MRONJ发生率?斯隆凯特医院是一家美国非常有名的癌症医院，类似于我们的北京大学肿瘤医院。他们在2018年发表的论文里做了一个分析，他们对一组要用唑来膦酸或地舒单抗治疗的患者用药前进行了口腔评估，比如：把龋坏的牙齿进行补牙，需要口腔清洁的患者进行洗牙，不能保留的牙齿进行拔牙。而另一组患者没有做治疗前口腔评估，直接进行化疗用药。随后他们把这两组病例都进行了临床随访和观察，结果发现用了化疗前口腔评估及口腔处理的患者，他们出现骨坏死的比例是0.09%。而没有做口腔评估的患者，他们发生骨坏死的比例是10.5%。所以在化疗前对患者口腔进行评估和治疗是非常重要的。它能够帮助减少骨坏死的发生。因此他们给出了相关的处理意见。?化疗前口腔评估与治疗：1、患者教育。告知患者用药可能引起的相关风险，进行口腔卫生指导，营养指导，并在用药后尽可能减少有创牙科操作；2、全面口腔检查。包括一些必要的影像检查；3、化疗前完成口腔治疗（龋坏、牙周病），用药前6周拔除无法保留患牙及阻生智齿；4、患者定期随访，前两年3月/次，之后6月/次。UCLA大学的研究小组做了一项MRONJ相关的动物实验。他们把实验组动物的牙齿绑上棉线使其发生牙周炎，一组不做处理，第三把牙周炎维持了一段时间后再去除。他们给小鼠用唑来膦酸和/或地舒单抗后进行拔牙，观察拔牙创愈合状态。最后分析颌骨标本时发现，在牙周炎的情况下，拔牙后会出现颌骨内空骨陷窝，而牙周炎缓解的小鼠，发生骨坏死的程度明显减轻。同时他们还做了另外一个模型，就是在小鼠身上模拟制备了牙髓炎，得到的结果跟牙周炎的模型类似。所以，患者的牙齿炎症进行了消除后再拔牙，对他们患骨坏死的情况是有一定的减缓作用的。?化疗过程中如何拔牙且避免MRONJ发生?在临床中，当我们遇到了在化疗过程中的患者有牙齿炎症时，为他们减轻炎症，可能会帮住他们避免颌骨坏死的发生。其中对于有保留价值的牙齿，我们可以给他们做一定的根管治疗、牙周治疗或者修复治疗。对于无保留价值的牙齿就需要拔掉了。怎么拔牙才能避免颌骨骨髓炎的发生？第一，磨除硬化部分骨质。因为炎症，所以可能有一些骨头已经非常不好了，把它去除之后就会得到一定的缓解；第二，骨管制备，拔牙创与骨髓腔连通，改善血运。这是受种植里onlay植骨的启发，在颊侧骨板上钻很多的小孔，让骨髓腔能够滋养植骨床的血运，再植上骨块。我们计划在去除部分骨质之后，也钻一些孔，使其连通正常的骨髓腔，希望能够改善血运，使血细胞和其他的营养物质都可以引流到拔牙创，来促进拔牙创的愈合；第三，制备邻位瓣，严密关闭伤口，提供稳定的拔牙创愈合环境。我们把牙龈/黏膜翻瓣制备，使其严密的缝合，得到一个比较好的状态，不受外界因素的干扰，达到一个比较好的愈合的效果。?风险等级概念（PKUSS2020）针对病人的用药情况，还有他所得的疾病情况，我们提出了一个风险等级，它主要归为两大类。一类主要是针对非肿瘤疾病患者，最常见的人群是骨质疏松的老年人，他们一般口服用药。第二类是肿瘤疾病患者，针对肿瘤骨转移的患者，需要高剂量用药。根据4个分级，我们可以大概推测出风险等级越高，愈后也就比较差。这样我们就可以在患者拔牙之前就有对患者风险分级的分类。从16年开始到去年的年底的时候，做了18例患者。这18例中，我一共拔了将近30多颗牙齿，大部分患者创面都是顺利愈合了，只有1个患者的1个牙位未愈合，而这个患者是同时拔了7个牙，只有一个牙位没有长上，后来给他做了手术，也得到了治疗。?MRONJ潜在风险患者拔牙适应证?①?不可修复的龋齿。②无法修复的残根。③牙髓治疗失败。④牙根折/根裂。⑤垂直冠根折。⑥严重牙周炎。⑦严重根尖周炎。⑧预后不良或有感染并发症的其他高风险牙齿。?抗生素的应用?我们在拔牙的时候还有另外一个因素，就是要不要用抗生素。在今年我们发表了一篇论文，它主要分析了在骨髓炎的患者中深面的炎症组织里有哪些细菌，我们发现下面这三个细菌是比较常见的。而且这三个细菌可以引起IL8/IFN-r/TNF-a炎症因子的发生，造成炎症状态。在临床上用抗生素还是非常常用的，其主要目的是抑制有害细菌，同时改变细菌成分和比例。在2017年有学者把骨髓炎患者用预防性抗生素的情况做了调查，发现所有接受口服或静脉注射双膦酸盐治疗的患者都没有统一的抗生素使用方案，大多为经验性治疗。最常用的药物主要有青霉素、阿莫西林（克林霉素）、阿莫西林和克拉维酸的联合使用及甲硝唑以及它们的组合使用。常见主要是在术前3-7天给予预防性抗生素治疗，术后7-17天不等，这个时间就很长了。在我们的患者里主要是当天给药，拔牙后再应用3-5天。拔牙前还建议患者进行牙齿洁治，改善口腔卫生状态。???拔牙创伤口封闭的功能及方法?拔牙后的拔牙创封闭有没有作用？其实是有很好的作用的。封闭拔牙创有助于血凝块的保存，更好地达到愈合，这是第一个好处。第二个好处，提供保障，避免牙槽骨长时间暴露于细菌中，从而减少感染的风险。有学者对于拔牙创口的封闭有两种形式进行了分析，一种是骨膜下制备黏骨膜瓣，就是把骨膜沿着粘膜一起翻起来，最后把骨头去除后再缝上。另一种是骨膜表面制备黏膜瓣，是在骨膜上面进行翻瓣，利用粘膜进行缝合。最后经验总结发现，利用骨膜下制备粘骨膜瓣的手术方式进行拔牙创缝合效果会更理想。主要原因是①可提供更好牙槽骨视野；②同时，双层黏骨膜瓣比黏膜瓣更坚韧结实；③如果患牙是阻生齿，可根据手术需要去除骨质、扩大视野。?自体血小板浓缩物?现在血小板的凝聚物也是非常火的，有?prgf或者prf膜，这两个目前都有人在在临床工作中的应用，哪个效果更好呢？PRGF：①恢复成骨细胞和破骨细胞稳态循环②阻止骨坏死形成③精简外科流程，提高手术成功率，缩短伤口愈合时间④在激活后释放大量的生长因子，能够促进骨修复的治疗性激活蛋白。PRF：①完全源于自体②生产技术简单、无需多次分离③没有必要添加如抗凝剂、牛凝血酶、氯化钙对血液进行生化修饰④密集纤维网为组织细胞的储存和附着提供自然的基质支架。有的学者报道说利用血小板凝聚物对创面的愈合是有帮助的。这是对65名患者实验的观察结果。①65名患者，平均用双膦酸盐19.59±18.95次。②220颗牙齿被拔除；113颗牙位于下颌骨，107颗牙位于上颌骨。③拔牙指征：57%为牙周炎，28%为龋坏，15%为严重的根尖周病变。④平均拔牙操作时间为12.51分钟（6-42分钟）。⑤47%患者去骨，28.5%进行了分牙。⑥其中59例患者与其他拔牙患者术后愈合无异。⑦5例患者术后出现了骨坏死（2.27%），均为下颌骨，术后4月出现。我们单位有些专家做了类似的尝试，效果不是特别理想，所以如果想尝试要慎重。?弱激光治疗(Low-levelLaserTherapy)?还有一些学者提到用弱激光来进行照射，可以使拔牙创能够得到促进。医学领域中，将照射生物组织后不会直接造成不可逆损伤的激光称为弱激光（Low-levelLaser），由于650nm的红光作为治疗波段可以很好地被人体的血红蛋白所吸收，所以将这个波段称为“黄金波段”。但是具体的机制目前还在探索。?药物间歇(DrugHoliday)?停药对拔牙创的愈合有多大的作用？停药多长时间就可以拔牙了？目前现有的文献中没有足够的证据去证明，光停药本身就能使拔牙创有很好的愈合。但是有大型动物模型实验表明，实行药物间歇比预期效果要明显。我个人还是倾向于停药的，但时间的长短并不是关键因素，而是你怎么拔，拔牙的技术本身是一个非常重要的。?小结?目前，我们主要需要关注的是这几个技术，包括抗生素使用、伤口封闭尖锐的骨嵴修整和药物间歇，还有自体血小板浓缩物和弱激光治疗。抗生素的使用：抑制菌群，通过改变菌群的各个组分达到控制感染。伤口封闭：有助于血凝块的保存，更好地达到愈合；提供保障，避免牙槽骨长时间暴露于细菌中。尖锐的骨嵴修整：减少细菌生存；避免口腔粘膜的损伤进而导致炎症。自体血小板浓缩物：含有许多生长因子和免疫系统组分，缓解炎症；特定的纤维结构增强生长因子的释放和作用；精简外科流程，提高手术成功率，缩短伤口愈合时间。弱激光治疗：光能促进成骨细胞的分化和拔牙窝的愈合。药物间歇：目前仍在进一步研究。目前我自己已经使用的主要是抗生素、封闭和骨嵴的修整，甚至是骨管的制备，还有药物间歇。我自己掌握的是停药一般要长于两三个月以上的时间，再进行拔牙，效果目前还是不错。（感谢史克牙e汇和今日口腔的邀请，并辛苦整理建议，希望以上信息对各位患者有用）谢谢各位朋友。

北京大学口腔医院-口腔癌（舌癌、颊癌、牙龈癌、口底癌等）就诊流程，现在总结如下，供各位患者朋友参考。1.首先需要明确是否有口腔癌？1）口腔癌的最大特征为不能自己愈合，起始症状多为口腔溃疡。溃疡产生的原因多见于牙齿、残根、残冠、假牙的刺激。这种刺激后出现的溃疡刚开始会自己愈合，但时间越来越长后，就不会愈合。超过2周不愈合的口腔溃疡，都需要引起注意。2）建议首先就诊当地的综合医院口腔科或者口腔医院，找口腔颌面外科或口腔外科医生进行初步判断。如果当地医生怀疑为口腔癌，一般会给患者进行活检病理检查。这种活检操作，为切除一小块肿瘤组织，制成切片后，在显微镜下进行观察。病理报告：鳞状细胞癌，即为确诊。患者家属在得知病理结果后，多数心急如焚，希望前往好的口腔癌治疗中心进行治疗。北京大学口腔医院有多年口腔癌治疗经验，且口腔癌专家数量众多，患者可以前来就诊。2.来北京大学口腔医院看口腔癌需要准备哪些资料？1）首先需要明确就诊的专家，查询相关资料。北大口腔的口腔癌治疗团队非常庞大，副主任医师及以上职称专家都有丰富的临床诊疗经验。具体就诊途径，可以通过北大口腔医院APP或微信公众号预约号源，或者通过好大夫平台进行咨询，预约加班门诊。2）患者挂号完成后，即可到专家出诊诊室楼层的护士台进行分诊，方便专家获知患者已经在等候。3）需要携带当地进行活检的病理切片，这个切片可以去当地医院病理科进行借出。连同病理报告，一同携带前往北大口腔医院就诊。如果时间充裕，可以自行携带病理切片直接前往北大口腔医院科研楼2楼病理科挂号（可直接加号），进行病理会诊。这个病理会诊，最好在找口腔癌专家看病前就已经完成，可节约就诊时间。3.还需要携带哪些资料？如果患者年龄超过60岁，或者患者既往有心脏、肺部、颅脑等疾病，患者需要在当地二甲及二甲以上医院行超声心动图、肺功能和心电图检查，同时携带既往疾病的相关检查报告（如CT、核磁等）。患者在门诊明确为口腔癌，且决定入院后，如入院为北京大学口腔医院需要行入院前麻醉评估。麻醉评估合格的患者才会通知入院。对于收入北大口腔医联体合作医院的患者，因为这些医院均为综合医院，支撑保障能力比较强，不需要进行麻醉评估。目前麻醉评估时间为每周二、周四上午，在三楼激光科，患者及家属可于周二、周四上午9点前自行前往三楼激光科护士台进行预约麻醉评估号，当天完成评估会出具麻醉评估报告，这个报告上会明确写是否可耐受麻醉。如果患者身体较差（如有高血压、糖尿病、心脏病等），不能耐受麻醉，麻醉医生会建议进一步完善其他检查，或建议前往综合医院进行治疗。4.登记入院？1）门诊专家会开具住院单（如下图），目前患者住院单为电子系统信息传递，不需要家属将住院单交至一楼住院处。患者家属留给医生的电话号非常重要，一定要准确，这样医院住院处通知患者时便于提高工作效率。2）门诊就诊后多久可以住院，如果患者需要进行麻醉评估，需要首先完成麻醉评估，才能住院。一旦患者完成麻醉评估，或者不需进行麻醉评估，具体住院时间，需要看专家床位是否紧张。有些著名专家门诊患者人数很多，等待排床的时间就会比较久，最长可能几个月，甚至半年、一年。因此一些比较简单的病情，同时患者住址又离北京比较远的话，不建议在北京治疗，可以在当地医疗机构完成治疗。2）下一步即等待通知入院，一般会提前1-2天通知患者到北京等床位。3）入院当天病区护士会让患者查胸片及血常规，根据检查结果排除新冠肺炎。4）患者入院后，在手术当天家属可入院陪床。每名患者只有一个家属可以陪床。以上就是目前的北京大学口腔医院的口腔癌患者就诊流程，希望能对各位口腔癌患者有所帮助。

北京大学口腔医院颌面外科郭玉兴北京大学口腔医院颌面外科郭玉兴哪些人群需要心电监护拔牙：随着我国人口老龄化的进程加快和人均寿命的提高，心血管疾病患者拔牙的比例逐渐上升。心血管病的患者拔牙有一定的危险性，主要是拔牙过程中患者精神紧张，手术刺激及疼痛的影响，导致心率波动、血压上升、心律不齐、心肌缺血等并发症，严重者可引起脑梗、脑出血、心绞痛、心肌梗塞、心衰等病症，随时发生心血管意外，甚至造成不可挽回的损失，所以对这类患者拔牙一定要慎重。如果患者有如下任何一种情况，如果需要拔牙手术，建议在心电监护下进行。高血压患者：高血压病情稳定在1个月以上，休息睡眠良好，自身感觉不疲惫，经口服降压药后，血压控制在180/95mmHg以下者。各种原因的心衰，心功能在Ⅱ级以下者。以下各种类型心律失常：心功能Ⅲ级以下，偶发房性早搏及或室性早搏，Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，完全或不完全右束支传导阻滞；左前分支、左后分支传导阻滞，心室率在50次/分以上的窦缓，心室率在100次/分以下的慢性房颤等。慢性冠状动脉供血不足，有相应治疗等，冠心病经介入治疗或搭桥手术，服用抗血小板药物，血凝四项正常者。急性心肌梗死病情控制后6个月以上者。脑溢血病情控制后6个月以上者。慢性阻塞性肺病，病情稳定者。慢性肝功能及血凝指标正常或接近正常。慢性肾病、尿毒症患者（经或不经透析、肾移植）肾功能及抗钾、钠、氯、钙指标正常或接近正常者。糖尿病患者控制血糖在8.8mmol/L或餐后血糖在11mmol/L以下者。各种血液病患者，血常规及血凝四项正常或接近正常者。心电监护下拔牙具有许多优势：内科医生和口腔科医生共同探讨患者拔牙手术的可行性，制定防控计划；高年资口腔颌面外科医生和专职护士可以减少拔牙手术的创伤和缩短手术时间，提高患者的信任感，减少紧张情绪；相对安静的环境和充分的休息时间减少了激惹因素；实时监控可以提前发现病情变化的前兆信息，及时采取有效的预防措施；术前、术中、术后的用药针对性、准确性更高。心电监护拔牙步骤：术前内科医师评估患者全身情况，判断是否可以耐受拔牙，高年资口腔颌面外科医生口腔全面检查、确认牙位，并与内科医生就诊疗时间、创伤程度、围术期危险因素沟通，制定治疗方案。助疗护士与患者沟通拔牙注意事项，并签署手术同意书。术中对患者首先连接心电监护仪，监测患者的血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率及心电图情况，待各项指标平稳后开始局部麻醉，及拔除患牙，全程持续心电监测，如有异常随时处理。术后患者需在诊室观察30分钟左右，无明显不适症状、无拔牙窝活动出血方可离开，回家遵医嘱饮食、服药，如有不适，及时复诊。心电监护拔牙注意事项：术前心脑血管疾病经系统治疗病情平稳，降压药、降血脂药等药物正常服用，抗血栓药，比如氯吡格雷、阿司匹林以及华法林、利伐沙班、达比加群酯等需要提前咨询医师是否停药或减量，以防拔牙术后出血过多。而且术前睡好休息好，早晨正常进食，放松心情。术后同普通拔牙注意事项之外，还要特别注意服用抗血栓药的患者，拔牙后2、3天内唾液中可有血丝，属正常现象，如拔牙处有活动性出血，请及时复诊；如有停用的抗血栓药次日可恢复用药。就诊信息：如果有患者需要拔牙，可以在好大夫网站预约周末微尔特齿科（在海淀区知春里附近）的门诊。该诊所已经已经10余年，设备优良，护理配合人员经验丰富。同时那里还配备了心电监护设备，有经验丰富的麻醉医生在拔牙过程中一同帮助监测全身情况，一旦有需要处理的情况（如心脏不舒服或者血压高等），可以及时术中处理。专家介绍：郭玉兴，男，河北唐山人，九三学社社员。现为北京大学口腔医院口腔颌面外科副主任医师、副教授、硕士研究生导师，口腔颌面外科毕业后教育秘书。毕业于北京大学口腔医学院，获口腔颌面外科专业博士学位。2016年至2018年于美国南加州大学牙学院进行博士后培训，专注间充质干细胞和破骨细胞间的相互作用机制研究。多年从事牙槽外科、口腔颌面肿瘤、颌面组织缺损修复和药物相关性颌骨骨髓炎的临床与基础研究。张翔，男。现为北京大学口腔医院麻醉科主治医师。2012年毕业于中南大学湘雅医学院，获临床医学（内科/麻醉学）硕士学位。擅长围术期老年人及儿童内科疾病处理，联合北京大学口腔医院儿童牙科专家进行全麻下儿童齿科治疗，颌面外科患者的术前评估，手术中气道管理，急救插管，危重症复苏的处理。

颌骨囊肿发生的原因是什么？ 1.牙源性颌骨囊肿是最为常见的，其中以根尖囊肿最为常见。其次还可以见到含牙囊肿和角化囊肿。 2.根尖囊肿：根尖囊肿最为常见的原因为牙齿有损伤或龋损，以致进一步影响牙髓、形成炎症。牙髓炎症发生时可出现典型的“自发痛、夜间痛、冷热刺激痛、疼痛不能定位”，一旦牙髓炎症突破牙髓腔的根尖孔，到达根尖周水平，则形成根尖周炎。根尖周炎时间久了就可以从急性根尖周炎发展为慢性根尖周炎。慢性根尖周炎会经历慢性根尖周炎-根尖周肉芽肿—根尖周囊肿三个阶段，第三个阶段就是我们常说的颌骨囊肿。 颌骨囊肿可以在颌骨内长时间没有不适症状，有些人因为要进行正畸、镶牙或者种植治疗，拍片才发现颌骨囊肿。而另外有些人是因为囊肿感染，继而出现张口困难、发热、流脓等症状，继而去医院或口腔诊所拍片发现。 3.含牙囊肿：含牙囊肿，故名思义就是囊肿内含有一个牙冠。这类患者牙齿为阻生状态，即牙齿埋在颌骨内，没有萌出出来。此类患者以青年为主。一般没有特殊表现。 4.角化囊肿：还有一类常见的颌骨囊肿为角化囊肿，好发于下颌第三磨牙区及下颌支部。大多学者认为发生自牙源上皮发育异常的早期阶段——牙板及其剩余上皮。 这类囊肿其内容为白色或黄色的油脂样角化物质，因此较容易发生感染。一旦发生感染，患者会出现开口困难，面部肿胀，甚至发热等临床表现。且此类囊肿生物学行为具有侵袭性，较易复发，因此在手术后需要积极复查。 图示，左侧下颌骨囊肿继发感染，形成了左侧咬肌间隙、颞肌间隙、翼内肌间隙感染，同时左侧眶周水肿。 此例患者为了解决间隙感染的问题，在手术室麻醉下，进行了左侧面部切开，引出了大量的脓液。既影响了身体健康，又花费了很多的费用。因此，在遇到颌骨囊肿时，尽早进行手术治疗，可以避免此类问题出现。

口腔癌患者如何确诊？口腔癌患者的常见原因为牙齿刺激，包括锐利的牙尖、残冠、残根。第二类为口腔黏膜病引起来的患者，如口腔粘膜扁平苔藓、白斑、红斑等。第三类为咀嚼槟榔造成的口腔癌。一旦患者出现经久不愈（超过2周）的口腔溃疡，需要考虑是否患上了口腔癌。北京大学口腔医院颌面外科郭玉兴口腔癌确诊的唯一手段，即是进行病理活检。这种操作是在外科门诊，由口腔外科医生或口腔颌面外科医生在局部麻醉下，切取一块肿瘤组织。经药液固定，制成蜡块进行，切片、染色，由病理科医生在显微镜下进行判断。2.口腔癌确诊后如何选择治疗方式？口腔癌确诊的标准即为口腔病理科医生出具报告，为口腔鳞状细胞癌。患者一旦确诊，如何选择治疗方案。这主要取决于患者的肿瘤程度。早期（大小在4cm以内，厚度或深度小于1cm）的口腔癌，如舌癌、颊癌、牙龈癌，手术和放疗均是可以选择的方法。有文献报道两者差别不大。但作为外科医生，我们通常会建议患者选择手术治疗。因为手术效果确切，立竿见影。而放疗本身存在一定副作用，且放疗后复发的肿瘤，因放疗后颌面颈部组织纤维化，解剖间隙消失，进行手术操作困难。手术后口腔癌出现复发的患者，仍然可以选择放疗。晚期（大于4cm直径，厚度或深度大于1cm）口腔癌，患者容易出现颈部淋巴转移。一旦出现颈部转移，患者预后会下降一半以上。单纯进行放疗治疗晚期口腔癌效果差，如果有手术机会时建议手术治疗。当肿瘤生长迅速，出现颈部淋巴结转移，且累及颈部血管（颈内动脉、颈内静脉）时，手术风险高，且难以切除干净。此时手术的意义就不大了，可以选择进行放疗控制病情。姑息性治疗（如单纯放疗、或单纯化疗）绝大数不能根治肿瘤，主要起到安慰患者及家属的作用。3.口腔癌手术要不要采用皮瓣修复？许多口腔癌手术后有软组织（舌、颊、牙龈、口底黏膜）、或硬组织（上颌骨/下颌骨）的缺损。这个时候外科医生可能会建议进行皮瓣修复。如果患者身体能够耐受，且经济状况能够承受，手术可以将肿瘤彻底切除，多建议进行皮瓣修复。皮瓣修复有利于修复口腔软硬组织，患者的面部外形及口腔功能都会获得一个比较理想的恢复。目前全国各大口腔医疗中心（如北大口腔、上海九院、华西口腔、湖南湘雅等）都有很好的皮瓣修复技术，可以进行选择。目前北京大学口腔医院了肿瘤治疗团队每年进行此类手术＞1000例。不进行皮瓣修复的原因主要为患者身体较差，年龄大，生命预期不佳，从获益程度上看，皮瓣修复的意义不大。4.皮瓣修复的费用怎么样？皮瓣修复的费用主要决定于就诊的医院，其手术设备、技术及配套条件。根据我们的了解，目前绝大多数的口腔医疗中心，皮瓣费用多在8-10万+的水平。本人从事多年口腔癌手术治疗，善于根据患者肿瘤病情制定适宜的手术方案，并指导术后恢复，如果需要咨询或者就诊，可以通过通过好大夫进行图文问诊、电话问诊，或预约加班门诊进行面诊。https://drguoyuxing.haodf.com/station

一、什么样的口腔智齿需要拔除？ 口腔智齿是很常见的问题，有些人经常出现智齿发炎，但因对拔牙时疼痛的恐惧而一而再、再而三的延误。智齿长期炎症会带来严重的问题，如邻牙龋坏、松动，周围软组织间隙感染、化脓，严重者还可能引起颌骨囊肿、口腔癌症等。因此，待智齿发生炎症时，或智齿阻生、有潜在隐患时，多建议尽早拔除。二、口腔智齿应该去哪里拔除？口腔智齿的难度程度不一，有些位置隐匿，且位于口腔后部，手术视野差。手术中，容易出现不可控制的出血，牙齿残留等问题。因此建议有丰富经验的医生进行拔除。在北京帝都，北京大学口腔医院及北京市口腔医院都有很多的口腔外科医生，善于拔除口腔智齿。可以正常挂号进行拔除。有些专家利用周末时间进行多点执业，在一些口腔诊所进行出诊，也可进行预约。三、口腔智齿拔除前有哪些准备工作？建议进行口腔曲面体层（简称曲断）拍片，因为这种片子拍摄时较为舒适，不用将装置放入口腔。同时一张片子可以将口腔内的智齿全部显示。信息量丰富，足够口腔外科专家进行判断智齿的情况。另外一些较为特殊的口腔智齿，可能还需要CBCT的检查，目前多数的口腔诊所都有这种设备，检查方便。四、口腔智齿拔除前应该吃饭么？有些患者觉得，吃饱饭时在进行口腔操作或麻醉注射时，会有不适，容易引起呕吐。因此，在就诊前不愿意吃饭。但事实情况恰恰相反，口腔智齿手术前一定要吃饭。主要原因是，患者不吃饭时体内能量储备较差，拔牙前紧张加剧，同时加上麻醉注射过程中的操作，极易造成患者的晕厥（多数为低血糖，引起脑供血不足）。五、口腔智齿拔除后吃药么？吃什么药？口腔智齿拔除后，一般建议吃止痛药和消炎药（抗生素）。拔牙创一般会出现疼痛，在麻醉效果退却前可以吃第1次止痛药，可以明显减轻术后疼痛感觉。第2次止痛药建议在睡觉前吃，以帮助患者睡个好觉。这两次止痛药的时间间隔为不少于6小时。之后的止痛药根据疼痛程度来决定，能忍受的疼痛就可以不吃药。对于消炎药（抗生素，头孢类或阿莫西林），一般建议患者吃1-2天，要饭后吃药。这个主要是预防伤口感染，不用吃太长时间。六、口腔智齿拔除后肿胀吃药有利于缓解么？口腔智齿拔除后，尤其是有牙龈切口的情况，多数会出现面颊部肿胀，这种肿胀是伤口的正常反应。一般需要持续3-5天，肿胀会自行消退。有些患者希望尽快减轻肿胀，最好的办法是拔牙后当天进行面颊部的冰敷。我一般建议患者可以适当进食冰凉食物（冰激凌、冰块等），这种冰凉条件有利于拔牙创的血凝过程，且可帮助减轻肿胀。那么口腔智齿拔除后肿胀吃药有利于缓解么？答案是肯定的。但很多人用错了药。应该用的药的止痛药，多数的止痛药有消肿作用。而很多患者用了消炎药（抗生素），觉得用药时间越久越好。其实不然，抗生素的主要目的为预防感染。七、口腔智齿拔除后为啥要咽口水？为啥不能将口水吐出来？其实回想一次，我们在拔牙前口水都是咽下去的，只是自己不自觉而已。拔牙后，会有少量血丝混入唾液，有一定血腥味。患者且在麻醉后，舌、颊部组织不灵便，吞咽不方便。但切记，一定要将口水咽下去。具体原因如下：少量血丝混入口水，会有血腥味，这不是出血，不用担心。只有口内有持续的血块（类似果冻或乳酪杨），才会担心出血，这种出血一般需要到口腔急诊进行处理。人体每天分泌唾液约1000-1500ml，这相对于3-5罐的可乐了。如果全部吐出来，会造成身体脱水的。反复的吐口水，容易出现拔牙窝血凝块松动，造成继发出血。吐口水后，混着血丝的口水会让患者加剧恐惧心理，不利于术后恢复。综合以上四点，不建议患者术后吐口水。术后24小时内不刷牙、不漱口，不洗热水澡（避免低氧条件下晕倒）。以上，是我对口腔智齿的一些建议，希望对各位患者朋友有用。